Слова «ранее существовавшее состояние» и «экспериментальная процедура» часто являются плохой новостью для пациентов в США, поскольку во многих случаях поставщики медицинского страхования часто не обязаны покрывать связанные с этим расходы. Эта статья помогает объяснить терминологию, чтобы помочь вам избежать проблем, которые могут возникнуть, когда ваши медицинские потребности не покрываются вашей медицинской страховкой.
Определение ранее существовавшего условия
Ранее существовавшее состояние - это медицинское заболевание, травма или другое состояние, которое существовало до даты, когда пациент зарегистрировался у поставщика медицинского страхования. Большинство страховых компаний используют одно из двух определений для определения таких условий. Согласно определению «объективного стандарта», ранее существовавшее состояние - это все, что пациент уже получил медицинскую консультацию или лечение до регистрации в новом плане медицинского страхования. Согласно более широкому определению «разумного человека», ранее существовавшее состояние - это все, для чего присутствовали симптомы, и разумный человек обратился бы за лечением. Предварительно существующие состояния могут включать серьезные заболевания, такие как рак; менее серьезные состояния, такие как перелом ноги; и даже отпускаемые по рецепту лекарства. Примечательно, что беременность - это уже существующее состояние, которое будет охватываться независимо от предшествующего лечения.
Хотя определения довольно легко понять, когда вы знаете, какое из них будет применяться к вашим обстоятельствам, оно усложняется после того, как вы учтете дополнительные правила, касающиеся покрытия. Навигация по бюрократии начинается с понимания Закона о мобильности и подотчетности медицинского страхования (HIPAA), который предоставляет ограниченную защиту потребителям, включенным в групповые планы медицинского страхования, в отношении охвата медицинским обслуживанием и ранее существовавших условий.
Рассмотрим следующие три сценария.
Сценарий 1: изменение рабочих мест
Первый предполагает смену работы. Если вы были охвачены планом медицинского обслуживания вашего предыдущего работодателя и работали с новым работодателем, план медицинского страхования вашего нового работодателя может предусматривать шестимесячный период «оглядки назад». В течение этого времени у вас должно было быть «заслуживающее доверия покрытие» без перерывов, превышающее 63 дня, чтобы получить немедленное лечение ранее существовавшего заболевания. Кредитное покрытие включает в себя планы медицинского обслуживания группы, частное медицинское страхование и покрытие COBRA; это может также включать Medicare или Medicaid.
Расчеты заслуживающего доверия покрытия используются для определения того, будет ли доступно немедленное лечение ранее существовавших состояний, и как долго пациенты должны ждать, если они не имеют права немедленно. Если, например, вы работали на своего предыдущего работодателя в течение 15 месяцев и имели постоянное медицинское страхование, а затем сразу же перешли к новому работодателю, вам будет предоставлен кредит на 15 месяцев предыдущего покрытия. Любые ранее существующие условия будут иметь право на немедленное лечение.
Если, с другой стороны, вы работали на предыдущего работодателя в течение 15 месяцев, имели медицинское страхование в течение 11 месяцев, а затем прекратили страховое покрытие на три месяца, прежде чем возобновить его на один месяц, только последний месяц покрытия будет заслуживающим доверия, поскольку перерыв в покрытие было дольше 63 дней. При таком сценарии медицинское страхование нового работодателя может отказать в лечении ранее существовавшим условиям в течение 11 месяцев. Некоторые работодатели еще больше усложняют проблему, разбивая медицинское страхование на пять дополнительных категорий: психическое здоровье, токсикомания, отпускаемые по рецепту лекарства, стоматология и зрение. Каждая категория ухода затем подвергается шестимесячному периоду просмотра.
Сценарий 2: покупка частного медицинского страхования
Во втором сценарии, если у вас было медицинское страхование, спонсируемое работодателем, и вы хотели или нуждались в приобретении частной медицинской страховки (скажем, из-за того, что ваша COBRA закончилась), HIPAA гарантирует, что новый страховщик покроет ранее существовавшие условия, если у вас было постоянное медицинское обслуживание. покрытие без перерывов более 63 дней в течение последних 18 месяцев. (Подробнее о частном страховании читайте в разделе «Покупка частного медицинского страхования» .)
Сценарий 3: Переключение страховых компаний
Согласно третьему сценарию, если у вас был страховой план, который вы приобрели самостоятельно, который не связан с вашим работодателем, у вас могут возникнуть проблемы с поиском покрытия ранее существовавшего лечения, если вы захотите сменить страхового поставщика. Частное страхование может быть в состоянии просмотреть ваши медицинские записи и отказаться от страховки, чтобы покрыть вас, даже если заболевание, которое вы лечили много лет назад. Имейте в виду, что страховщики получают прибыль, когда их клиенты не болеют, поэтому брать рискованного клиента не в их финансовых интересах. Учитывая это, если вы в настоящее время лечитесь от какого-либо заболевания или у вас было серьезное заболевание в прошлом, найти нового страховщика может быть реальной проблемой.
Экспериментальная процедура
Хотя получение страхового покрытия при наличии ранее существовавшего заболевания может быть сложной задачей, иногда заставить страховую компанию оплатить экспериментальное лечение невозможно. Экспериментальные процедуры классифицируются по широкому кругу определений.
Например, «не общепринятый в медицинском сообществе» является общей фразой, используемой в отношении экспериментальных процедур. Эти методы лечения часто являются частью усилий по разработке лечения и лечения серьезных заболеваний, таких как рак. Но они часто также довольно дороги, поэтому у страховщиков есть финансовый стимул отказаться от страхового покрытия. Различные обработки стволовыми клетками являются примером типа процедуры, которая может попасть в эту категорию.
Чтобы узнать, какие процедуры ваш лечащий врач классифицирует как экспериментальные, прочитайте информацию о своей политике. Если вы не можете найти подробности в имеющихся у вас материалах, обратитесь к поставщику и запросите письменный обзор политик покрытия.
Суть
Чтобы избежать осложнений, связанных с ранее существовавшим заболеванием, примите все необходимые меры для поддержания страхового покрытия. Когда вы меняете работу, подпишитесь на новое покрытие немедленно (или как только ваша компания позволит), чтобы избежать перерыва более чем на 63 дня. Если вы потеряете работу, зарегистрируйтесь в COBRA, чтобы продолжить получать пособия. Если ваша страховка COBRA заканчивается до того, как вы найдете нового работодателя, приобретите частную медицинскую страховку. Если ничего не помогло, свяжитесь с вашим государственным страховым комиссаром, чтобы узнать о государственной программе страхования пула рисков.
Для получения дополнительной информации см. Введение в страхование: медицинское страхование и найти безопасное и доступное медицинское страхование после выхода в отставку .
