Содержание
- Что такое HMO?
- Как работает HMO
- PPO vs. HMO
- Точка обслуживания против HMO
Что такое организация по поддержанию здоровья?
Человек, которому необходимо обеспечить медицинское страхование, может найти множество поставщиков медицинского страхования с уникальными характеристиками. Одним из видов страховых услуг, который популярен на рынке медицинского страхования, является организация по поддержанию здоровья (HMO), структура страхования, которая обеспечивает покрытие через сеть врачей.
Медицинские организации (HMO) предоставляют медицинскую страховку за ежемесячную или годовую плату. HMO ограничивает покрытие участника медицинским обслуживанием, предоставляемым через сеть врачей и других поставщиков медицинских услуг, которые заключили контракт с HMO. Оба этих контракта предусматривают, что страховые взносы будут ниже, чем для традиционного медицинского страхования, поскольку у поставщиков медицинских услуг есть преимущество в том, что к ним обращаются пациенты, но они также добавляют дополнительные ограничения членам HMO.
Принимая решение о том, выбрать ли страховой план HMO, вы должны учитывать стоимость страховых взносов, карманные расходы, любые ваши требования в отношении специализированного медицинского обслуживания и важно ли для вас иметь своего основного поставщика первичной медицинской помощи.,
Ключевые вынос
- Организация по поддержанию здоровья (HMO) - это сеть или организация, которая предоставляет покрытие медицинского страхования за ежемесячную или ежегодную плату. HMO состоит из группы поставщиков медицинского страхования, которые ограничивают покрытие медицинским обслуживанием, предоставляемым врачами и другими поставщиками, которые в соответствии с контрактом с HMO. Эти контракты позволяют снизить страховые взносы - поскольку поставщики медицинских услуг имеют преимущество в том, что их направляют на пациентов, - но они также добавляют дополнительные ограничения членам HMO. Планы HMO требуют, чтобы участники сначала получали медицинские услуги от Назначенный поставщик, известный как врач первичной медицинской помощи (PCP). Организации предпочтительных поставщиков (PPO) и планы обслуживания (POS) - это два типа планов здравоохранения, которые являются альтернативой ОПЗ.
Как работает HMO
ОПЗ - это организованная государственная или частная организация, которая предоставляет своим абонентам базовые и дополнительные медицинские услуги. Организация защищает свою сеть поставщиков медицинских услуг, заключая договоры с врачами первичного звена, клиническими учреждениями и специалистами. Медицинским организациям, которые заключают договоры с ОПЗ, платят согласованную плату за предоставление ряда услуг абонентам ОПЗ. Согласованный платеж позволяет HMO предлагать более низкие страховые взносы, чем другие виды планов медицинского страхования, сохраняя при этом высокое качество обслуживания в своей сети.
Правила для абонентов HMO
Абоненты HMO платят ежемесячную или ежегодную доплату за доступ к медицинским услугам в сети поставщиков организации, но они ограничены получением своего ухода и услуг от врачей в сети HMO. Однако некоторые услуги вне сети, включая неотложную помощь и диализ, могут быть включены в ОПЗ.
Кроме того, тем, кто застрахован в HMO, возможно, придется жить или работать в сетевой зоне плана, чтобы иметь право на получение страхового покрытия. В тех случаях, когда абонент получает неотложную помощь, находясь за пределами региона сети HMO, HMO может покрыть расходы. Но абоненты HMO, которые получают неотложную помощь вне сети, должны оплачивать ее из своего кармана.
В дополнение к низким премиям, с ОПЗ, как правило, есть низкие или не вычитаемые франшизы. Вместо этого организация взимает сумму, известную как доплата (доплата), за каждое клиническое посещение, тест или рецепт. Доплаты в ОПЗ, как правило, невелики - обычно 5, 10 или 20 долл. За услугу, что сводит к минимуму расходы на карманные расходы и делает планы ОПЗ доступными для семей и работодателей.
Роль врача первичной медицинской помощи
Застрахованная сторона должна выбрать врача первичной медицинской помощи (PCP) из сети местных поставщиков медицинских услуг в рамках плана HMO. Врач первичной помощи, как правило, является первым контактным лицом человека по всем вопросам, связанным со здоровьем. Это означает, что застрахованное лицо не может обратиться к специалисту без предварительного направления от своего PCP.
Однако некоторые специализированные услуги, такие как скрининг маммограмм, не требуют направления. Специалисты, к которым PCP обычно направляют застрахованных участников, находятся в зоне покрытия ОПЗ, поэтому их услуги покрываются планом ОПЗ после внесения доплат. Если врач первичной медицинской помощи покидает сеть, подписчики получают уведомление и должны выбрать другого PCP из плана HMO.
Организация предпочтительных поставщиков (PPO) против HMO
Организация предпочтительного поставщика (PPO) - это план медицинского обслуживания, в котором медицинские работники и учреждения предоставляют услуги подписанным клиентам по сниженным ставкам. Медицинские и медицинские работники PPO называются предпочтительными поставщиками.
Участники PPO могут свободно пользоваться услугами любого провайдера в своей сети. Доступно обслуживание вне сети, но оно дороже для застрахованного. В отличие от PPO, планы HMO требуют, чтобы участники получали медицинские услуги от назначенного поставщика. Планы PPO обычно имеют франшизы; ОПЗ обычно нет.
Обе программы учитывают услуги специалиста. Однако назначенный лечащий врач должен направить специалиста по плану HMO. Планы PPO являются самыми старыми и - из-за их гибкости и относительно низкой стоимости карманных расходов - были самыми популярными планами управляемого здравоохранения. Однако ситуация изменилась, поскольку планы сократили размер сетей своих провайдеров и предприняли другие шаги для контроля затрат.
Точка обслуживания (POS) против HMO
План кассового обслуживания (POS) похож на HMO в том смысле, что он требует от держателя полиса выбора врача первичной медицинской помощи в сети и получения направлений от этого врача, если они хотят, чтобы план покрывал услуги специалиста. План точки обслуживания также похож на PPO в том смысле, что он все еще обеспечивает покрытие для услуг вне сети, но страхователь должен платить за эти услуги больше, чем если бы они использовали поставщиков в сети.
Однако план POS будет платить больше за услуги вне сети, если страхователь получит направление от своего лечащего врача, чем если он не получит направление. Премии для плана POS находятся между более низкими премиями, предлагаемыми ОПЗ, и более высокими премиями PPO.
Планы POS требуют, чтобы страхователь вносил доплаты, но доплаты в сети часто составляют всего от 10 до 25 долларов за встречу. Планы POS также не имеют франшиз для услуг в сети, что является значительным преимуществом по сравнению с PPO.
Кроме того, планы POS предлагают общенациональное покрытие, которое помогает пациентам, которые часто путешествуют. Недостатком является то, что франшизы вне сети, как правило, высоки для планов POS, поэтому пациенты, которые пользуются услугами вне сети, будут оплачивать полную стоимость обслуживания из своего кармана, пока не достигнут франшизы плана. Тем не менее, пациент, который никогда не пользуется услугами вне сети плана POS, вероятно, был бы лучше с HMO из-за его более низких премий.
