Содержание
- Medicare: дорожная карта
- Услуги обычно не покрываются
- Каков твой ресурс?
- Другие страховые ловушки
- Суть
Навигация по медицинскому страхованию является монументальной задачей. Потребители, как правило, не имеют права голоса в отношении того, какие услуги предоставляются, какие услуги покрываются и сколько они в конечном итоге будут нести за оплату. Это не редкий сценарий, когда врач запрашивает услугу, пациент выполняет указания врача, страховка платит только часть или вообще не платит, а пациент остается держать сумку - и счет.
Другие распространенные сценарии: пациент звонит врачу, чтобы спросить цену конкретного теста или лечения, но ему сообщают, что цена неизвестна. Или участник плана звонит своему страховщику здоровья, чтобы попросить обычную плату за услугу - чтобы определить, какая часть будет покрыта - только чтобы сказать, что это зависит. Никто не пойдет в местный магазин электроники и не купит телевизор, не сказав цену, но в медицинской помощи это в основном то, что должны делать пациенты.
Справедливости ради следует отметить, что медицинские страховые компании, традиционно известные как «привратники» к здравоохранению, признали это и в последние годы пытались повысить прозрачность цен. Несмотря на эти усилия, существует много ошибок, связанных с медицинским страхованием. Изучение того, как обходить их, должно стать более образованным потребителем здравоохранения. Вот услуги, от которых большинство страховщиков отказываются, и взгляд на то, как вы можете покрыть расходы, которые могут быть изначально отклонены.
Ключевые вынос
- Медицинская страховка обычно покрывает большинство визитов к врачу и больнице, отпускаемых по рецепту лекарств, оздоровительного ухода и медицинских устройств. Большинство медицинских страховок не будут включать выборочные или косметические процедуры, косметические процедуры, использование не по прямому назначению лекарств или совершенно новые технологии. Отказано, страхователи могут обжаловать исключения или пособия в зависимости от ситуации и прогноза человека.
Medicare: дорожная карта
Medicare предоставляет наиболее полную информацию о покрываемых льготах для потребителей. Система Medicare является федеральной системой медицинского страхования, которая предоставляется в основном гражданам США в возрасте 65 лет и старше. В целом, основой для всех схем медицинского страхования является система Medicare. Многие коммерческие планы медицинского страхования моделируют базовые льготы после тех льгот, которые предоставляются получателям Medicare.
Основное внимание уделяется здоровью и благополучию, а не болезни; ежегодные физические экзамены не покрываются полностью программой Medicare, и лечение тяжелых заболеваний также обычно требует доплаты или совместного страхования. После того, как базовый план плана установлен для коммерческого медицинского страхования, добавляются другие льготы в зависимости от требований спонсора плана, например, работодателя.
Чтобы понять основы того, что покрывается планом Medicare, вы можете посетить его веб-сайт. Medicare не является системой «раннего усыновления»; следовательно, большинство новых технологий, как правило, вообще не охвачены - или не охвачены так же надежно, как другие, более проверенные временем технологии. Примером являются стенты с лекарственным покрытием против стентов из голого металла при сердечных процедурах или керамические эндопротезы тазобедренного сустава по сравнению с традиционными металлическими. Гораздо проще получить покрытие для проверенных процедур, чем для тех, которые потенциально могут рассматриваться как «процедуры тестирования». Точно так же, покрытые лабораторные тесты часто отстают от новейшей технологии; Примером является тест ThinPrep pap.
Услуги обычно не покрываются
Хотя каждый план выплат отличается в зависимости от потребностей спонсора и в зависимости от государственных положений (в каждом штате есть свой страховой комиссар), существуют услуги, которые обычно не покрываются большинством планов медицинского страхования.
Косметические процедуры
Многие услуги, которые улучшают внешний вид человека, такие как пластическая хирургия и некоторые дерматологические процедуры, часто не охватываются типичными планами. Интересно, что поскольку потребители выбирают эти процедуры, для них существует большая прозрачность цен. Потребитель, которому нужна лазерная эпиляция, может позвонить любому поставщику, и каждый сможет сразу же указать цену.
Лечение бесплодия
Эти расходы обычно не покрываются медицинской страховкой, хотя медицинские страховщики обязаны оплачивать все анализы, необходимые для постановки диагноза бесплодия. Тем не менее, это одна из областей лечения, которые отличаются между штатами.
Нецелевые рецепты
Отпускаемые по рецепту лекарства проверены и одобрены для определенных расстройств, таких как аутоиммунные заболевания. Иногда эти препараты можно назначать при расстройствах, не указанных на «этикетке». В некоторых случаях страховая компания может отклонить оплату за использование не по прямому назначению.
Новые технологии в продуктах или услугах
Покрытие этих затрат часто происходит медленно, особенно если технология не демонстрирует дополнительную выгоду для увеличения затрат. Перед медицинскими компаниями стоит задача доказать, что новое лекарство, продукт или тест обеспечивает измеримую выгоду для потребителя, так что эти затраты улучшат показатели смертности или заболеваемости (в основном, спасут жизни или уменьшат состояние здоровья). Поскольку Medicare не внедряет новые технологии на раннем этапе, другие планы страхования обычно следуют их примеру и ждут дополнительных данных, прежде чем включать их в покрываемые льготы.
Каков твой ресурс?
Хотя есть услуги, которые обычно не покрываются, существуют «особые случаи», когда страховые компании делают исключения и покрывают эти услуги. Однако во многих случаях, когда услуги не покрываются, есть несколько других действий, которые могут предпринять потребители.
Получить покрытие для новых технологий
В тех случаях, когда новая технология дает дополнительные преимущества по сравнению со старой технологией, потребители пытаются сделать несколько вещей, чтобы заставить страховую компанию заплатить. Многие страховые компании требуют от врачей «доказать», почему более дорогая процедура или продукт более выгодны. Кроме того, страховая компания может заплатить определенную сумму за процедуру, а пациент может заплатить разницу, чтобы получить новую технологию - другими словами, доступно частичное покрытие. Первым шагом в этом процессе является обсуждение страхового покрытия со страховой компанией, определение того, что будет покрыто, и заключение соглашения с врачом на общую стоимость и то, что вы должны будете заплатить.
Получить покрытие для новых лекарств
Многие новые лекарства или услуги, представленные на рынке, проходят испытания для проверки дополнительных преимуществ или видов использования. Потребители могут попытаться войти в одно из испытаний и получить услугу или продукт в рамках испытания. Однако, хотя каждое испытание спроектировано по-разному, у многих есть группа участников, которые получают «плацебо», поддельное лечение, поэтому вам не гарантирован препарат или услуга. Ваш врач должен быть в состоянии помочь вам узнать о любых доступных исследованиях, так как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) требует перечисления испытаний лекарств.
Купи страховой план райдера
Медицинские страховые компании предоставляют застрахованным лицам возможность приобрести гонщика, что является дополнительным полисом для конкретной страховой выплаты. Тем не менее, эти райдеры могут быть дорогостоящими и могут быть недоступны для покупки для всех процедур.
Обжаловать отказ
Покрытые лица могут оспорить отказ страховой компании. Каждая страховая компания обязана предоставить застрахованному лицу процедуру обжалования. Кроме того, если процесс обжалования приводит к другому отказу, застрахованный потребитель может обратиться к государственному страховому уполномоченному для рассмотрения дела. Процесс может быть несколько длительным, но часто без затрат для застрахованного лица.
В планах управляемого медицинского обслуживания есть правила, касающиеся использования услуг внутри сети и вне сети, которые необходимо соблюдать, чтобы обеспечить покрытие услуг.
Другие страховые ловушки
Некоторые кабинеты врачей помогут потребителям ориентироваться в страховом лабиринте, чтобы определить охват. Тем не менее, как потребитель, всегда разумно поговорить напрямую со страховой компанией, чтобы подтвердить, что процедура покрыта. К сожалению, страховые компании иногда отказываются говорить с застрахованным участником и говорить только с кабинетом врача. Но настойчивость обычно окупается.
Есть много других подводных камней, о которых потребители должны знать. Некоторые из наиболее распространенных:
- Предварительное одобрение: Многие планы страхования требуют предварительного одобрения или предварительного разрешения для определенных медицинских услуг, таких как операции или пребывание в больнице. Вы или ваш врач должны связаться со страховщиком до того, как вы получите помощь, чтобы получить разрешение; в противном случае услуга может не покрываться вашей страховкой. В сети или вне сети: Многие планы страхования, такие как организации по поддержанию здоровья (HMO), разрабатываются с врачами и средствами в сети. Эти внутрисетевые провайдеры часто заключают договор со страховой компанией на оплату согласованной цены за различные услуги. Также важно обеспечить охват всех компонентов процедуры. Проверьте, например, что в сеть входят не только хирург и больница, но и анестезиолог. И убедитесь, что тесты отправляются в сетевую или предпочитаемую лабораторию. Расходы на отпускаемые по рецепту лекарства: стоимость и покрытие отпускаемых по рецепту лекарств различаются в зависимости от формуляра плана. В формуляре, обычно размещаемом на веб-сайте медицинского страховщика, указаны более дешевые лекарственные средства в зависимости от их уровня (цены повышаются с уровня 1 до уровня 3, а иногда и уровня 4), заменители или непатентованные версии препаратов. Кроме того, некоторые специальные лекарства, такие как инъекционные наркотики, могут потребовать дополнительного предварительного одобрения, прежде чем страховая компания их оплатит.
Суть
Понимание и работа в рамках руководящих принципов медицинского страхования является сложным. Многие компании предоставляют своим членам доступ к огромному количеству информации на защищенных веб-сайтах. Эта информация может помочь участникам выбрать врача или учреждение, просмотреть формуляр препарата и узнать другую ключевую информацию. Но чтобы понять, что такое страховое покрытие, лучше всего обсудить это со страховым представителем. По мере того, как более высокий процент расходов на здравоохранение откладывается на участников плана страхования, все больше и больше решений о покупке также должны приниматься участниками.
